"Конкурс Тихая красота"
заполните небольшую форму для получания сертификата
Есть ли у вас или у вашего близкого человека проблемы со слухом?
да, у меня
да, у близкого человека
нет
Свой вариант
Сколько лет предполагаемому пациенту
до 18
от 18 до 35
от 35 до 55
от 55 и старше
*Select one or more options
Вы когда-нибудь посещали аудиолога и пробовали носить слуховой аппарат?
Да, были и носили слуховой аппарат
Только собираюсь обратить на это внимание
Нет, задумался (ась) впервые
*Select one or more options
Записать ли вас или вашего близкого человека на прием к аудиологу по сертификату?
да, запишите
нет, не нужно
*Select one or more options
Вы когда-нибудь слышали о нас, центрах слуха «СлышуВижу»?
да, слышал
нет, знакомлюсь впервые
*Select one or more options
Для окончания опроса нам нужны ваши данные, ФИО и телефон
Огромное спасибо за опрос!
ФИО
Телефон
Далее
Отправить